劳动和社会保险行政复议申请书
申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）
被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务
申请人不服被申请人____年____月____日做出的________（具体行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。
复议请求（对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求）：________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事实和理由：________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
（劳动保障复议机关名称）
申请人：________（签名或盖章）
年 月 日
附：1、申请书副本____份。
2、其他有关材料____份。
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