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隐瞒病史投保终身险索赔遭拒,保险公司被判照款赔偿

日期:2017-09-27 来源:网 作者:网 阅读:254次 [字体: ] 背景色:        

隐瞒病史投保终身险索赔遭拒,保险公司被判照款赔偿

【案情介绍】

2014年5月1日,原告吴某为女儿张某在被告人寿保险公司投保了终身寿险及附加险。2016年4月1日,被保险人张某因疾病死亡,原告吴某向被告人寿保险公司理赔未果。吴某遂将被告人寿保险公司作为被告诉至如皋市人民法院,要求被告人寿保险公司赔偿原告保险金100000元。

【法院审理】

审理中被告保险公司辩称,原告吴某作为投保人为其女张某在被告公司投保了终身寿险及附加险,但原告吴某投保时故意隐瞒了被保险人身患精神运动发育迟缓、急性惊厥、抽搐、脑瘫等疾病以及就上述疾病症状多次住院治疗的事实,系故意未履行如实告知义务,被告据此已于2016年4月21日向原告送达了解除保险合同通知书,案涉保险合同已经解除,对合同解除前发生的保险事故,依法不应承担保险责任,请求驳回原告的诉讼请求。

一审法院审理认为,本案主要争议焦点为原告吴某投保时是否存在故意未履行如实告知义务的情形?被告人寿保险公司能否据此解除合同并对合同解除前发生的保险事故免责?

首先,原告吴某投保时存在未履行如实告知义务的情形。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条规定,保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。本案中,被保险人的既往病史对被告人寿保险公司作出是否承保或者提高保险费率的决定有重要影响,吴某投保时对被保险人张某曾经发热、抽搐住院、发育迟缓的既往史应为明知,其在投保单健康询问栏中有关被保险人既往病史询问的问题上均做了否的答复,其虽辩称相关答复均由业务员事先操作完成,但其最终在《电子投保申请确认书》、《人身保险(个险渠道)投保提示书》上签字确认,业务员事先填写的内容视为其本人的真实意思表示,故应认定吴某在投保时未履行如实告知义务。

其次,原告吴某未履行如实告知义务的主观状态不应认定为故意。《中华人民共和国保险法》第十六条规定依据投保人未履行如实告知义务的主观过错不同而分别规定了不同的法律后果,所谓故意应当指投保人明知某项与风险评估相关的重要事项而故意不为告知或不实告知。重大过失是指,投保人本应该知道某项与风险评估相关的重要事项,但因个人疏忽没有知道,或者本应告知某项其明知的重要事项,但因其个人疏忽没有告知。本案中,原告吴某投保前,被保险人因发热、抽搐住院治疗过三次,经医院诊断被保险人所患疾病为上呼吸道感染、急性支气管炎、惊厥、发育迟滞,吴某投保的主险为终身寿险,系以被保险人身故为给付保险金条件的,被保险人所得的上呼吸道感染、急性支气管炎、惊厥系婴幼儿常见病,一般能治愈,而发育迟滞也并不必然影响被保险人的寿命,原告吴某作为普通民众对被保险人的既往病史是否影响保险人风险评估并不知晓,加之业务员在向其说明未履行如实告知义务法律后果为“一旦发生保险事故保险公司不赔”,而并非不承保或者提高保险费率的法律后果,难以认定原告吴某明知对其知晓的被保险人既往病史影响保险人风险评估的事实,且投保过程中,被保险人张某本人在场,投保人没有刻意让被保险人回避,业务员完全可以通过与张某的接触对张某的发育状况依据常理做出初步评估。如果原告吴某在投保时认真阅读保险人提供的电子投保单,其应当知道被保险人既往病史影响保险人风险评估及未履行如实告知义务的法律后果,其未认真阅读投保单的重要提示,致其本应知而最终未知其应告知的被保险人既往病史与保险人风险评估相关及相应未履行如实告知义务的法律后果,故应认定原告吴某未履行如实告知义务系出于重大过失,而非故意。

最后,难以认定原告吴某投保时未如实告知的有关被保险人的既往病史对被保险人最终身故有严重影响。原告吴某投保时未如实告知的有关被保险人张某的既往病史为上呼吸道感染、急性支气管炎、抽搐、发育迟滞,而上呼吸道感染、急性支气管炎系婴幼儿常见病,一般能治愈,发育迟滞也并不必然影响被保险人的寿命。张某身故时所患疾病为中枢神经系统感染、惊厥持续状态、支气管肺炎、脑性瘫痪、心肌损害,与被保险人此前所患疾病并不相同,其中中枢神经感染严重的会导致死亡,被告人寿保险公司并未证据表明原告吴某未如实告知的有关被保险人既往病史对被保险人身故具有严重影响,故难以认定原告吴某投保时未如实告知的有关被保险人的既往病史对被保险人最终身故有严重影响。

据此,法院认定被告人寿保险公司以原告吴某故意未履行如实告知义务而解除合同没有事实依据,其作出的解除保险合同并不退还保险费用的理赔决定依法不生效。遂判决被告人寿保险公司于判决生效后十日内支付原告吴某保险金人民币100000元。

本案一审宣判后,被告人寿保险公司不服上诉至南通市中级人民法院,后经南通市中级人民法院调解,被告人寿保险公司一次性给付原告吴某保险金85000元。

【以案释法】

依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定,订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。本案吴某在投保时虽未履行如实告知义务,但结合审理查明的实际案情其主观状态为重大过失,而不应认定为故意。此外,被告人寿保险公司并无证据表明原告吴某未如实告知的有关被保险人既往病史对被保险人身故具有严重影响,因此,难以认定原告吴某投保时未如实告知的有关被保险人的既往病史对被保险人最终身故有严重影响。投保后发生保险事故的,保险人仍应当承担给付保险金的责任。

作者:孙庆峰



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