“救命”保险赔款获支持

 “救命”保险赔款获支持

作者：常熟市人民法院 于涵 陈林，本文仅供交流学习，若涉版权问题，敬请告知处理。

未满周岁婴儿不幸罹患“脊髓性肌萎缩症（SMA）”，治疗该疾病需要每年注射近70万元的“天价针”。婴儿父亲曾为其购买重大疾病保险，却遭遇保险公司拒赔？日前，常熟市法院审结这样一起健康保险合同纠纷案件。

王某之子于2019年6月22日出生，出生时一切正常。同年7月28日，王某在保险公司为孩子投保了重大疾病保险，保额为100万元。后孩子于2020年1月2日被确诊为脊髓性肌萎缩症。王某认为其子所患疾病属于保险合同约定的第二类重大疾病，且已超过合同约定的等待期（合同生效日起或最后一次效力恢复之日起的九十日内），要求保险公司支付保险赔款100万元并豁免相应保费，却遭到了保险公司拒赔。王某遂以孩子法定代理人的身份向法院提起诉讼。

保险公司抗辩称,王某之子虽是在2020年1月确诊，但该疾病源于基因缺陷，孩子事实上自出生开始就已患病，属于在等待期内患有保险合同约定的重大疾病情形，而且保险公司已向王某充分告知说明了上述条款的内容，尽到告知说明义务，因此可以免赔。

常熟法院审理后认为，保险人对格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款负有明确说明义务。案涉“与第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的”条款的认定与保险人责任免除直接关联，应确认为免责条款。虽然王某在投保提示书上签名确认“本人已了解了该产品的保险责任、责任免除、犹豫期内合同撤销、解除合同、等待期等内容”，但判断保险条款需要保险人明确说明的义务不是看这些条款规定在保险单的哪节哪个名目下，而是要从条款的内容和可能产生的实质效果来判断。故被告保险公司仍须对其已就“与第二类重大疾病相关的疾病或症状就诊的”负有明确说明义务，其应对此承担举证责任。本案中，保险合同并未对“与第二类重大相关的疾病或症状”的概念、内容和范围予以列明或对此作出常人能够理解的解释说明，被告也无证据证明其就此向投保人进行过常人能够理解的解释或说明，故该条款不发生法律效力。王某之子于2020年1月2日被确诊为脊髓性肌萎缩症，系在等待期外确诊保险合同约定的第二类重大疾病，且情形符合给付保险金的条件，属于保险责任。最终判决保险公司支付保险赔偿金100万元并豁免保险费。一审宣判后，保险公司不服上诉，二审维持原判。

【法官说法】

保险作为一种分散风险的保障方式越来越被人们接受，公民的保险意识也逐渐增强。未满周岁的婴儿罹患重大疾病，为人父母，坚持很难，放弃更难。在本案中，如保险不能理赔，患儿家属将自行承担高昂医疗费；如果触发保险条款，则保险金能起到一定的补偿作用。签订保险合同时，保险公司应对免责条款进行提示和明确的说明，投保人也应当仔细阅读保险条款，如实说明情况，科学准确投保，避免产生不必要的纠纷。（文中当事人均为化名）

特别声明：本网站上刊载的任何信息，仅供您浏览和参考之用，请您对相关信息自行辨别及判断，本网站不承担任何责任；本网站部分内容转自互联网，如您知悉或认为本站刊载的内容存在任何版权问题，请及时联系本站网络服务提供者或进行网上留言，本站将在第一时间核实并采取删除、屏蔽、断开链接等必要措施。网络服务提供者联系电话：15652571727。