陈现正诉新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司保险合同纠纷案

陈现正诉新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司保险合同纠纷案

作者：郏县人民法院 闫向杰 刘晓军

【问题提示】

重大疾病保险合同中，被保险人未采取保险合同约定的手术方式治疗其所患重大疾病，保险人是否应当给付重大疾病保险金？

【要点提示】

被保险人所患疾病属于保险合同约定的重大疾病，并按医疗机构的治疗方案实施了手术，虽然手术名称不符合保险合同列明的重大疾病手术，但该手术同样能够达到了治疗的目的。依据我国保险法中已有的不利解释原则仍不能满足司法在裁判保险合同纠纷案件的需要，不能充分保护被保险人的实体权益时，援引合理期待原则对保险合同进行解释，保险公司应当按合同约定支付保险赔偿金。

【案例索引】

一审：河南省郏县人民法院（2011）郏民初字第990号民事判决书（2011年11月8日）

【案情】

原告陈现正。

被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司。

原告陈现正于2009年11月23日，在被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司（以下简称新华人寿）下属郏县营业部投保“吉星高照A款两全保险（分红型）”及“附加08重大疾病保险”，投保人和被保险人均为陈现正。其中“附加08重大疾病保险”的保险金额为20000元，保险期间2009年11月26日至2029年11月25日，保险费为每年258元。合同约定的重大疾病第5项为“冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”合同签订后，原告陈现正按合同约定向被告缴纳了保险费。2011年6月13日，陈现正因病在郏县人民医院住院治疗，经诊断为“冠心病和不稳定性心绞痛”，实施了冠状动脉支架置入术，共花医疗费5万余元。出院后,陈现正向新华人寿申请保险赔偿金理赔，新华人寿拒绝理偿。为此，陈现正请求法院判令新华人寿及其郏县营业部支付保险合同约定的保险赔偿金20000元。诉讼中，陈现正撤回了对郏县营业部的诉讼。庭审中，双方针对签订合同时保险条款是否向原告解释、说明争议极大。

【审判】

河南省郏县人民法院经审理认为：原告陈现正在被告新华人寿签订的“附加08重大疾病保险”合同,合法有效。陈现正因冠心病和不稳定性心绞痛手术后，保险公司应按合同约定履行保险责任。虽然“附加08重大疾病保险”保险条款约定了“冠状动脉支架植入术等手术不在保障范围内。”但原告所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险。事实上，“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种医学方式，投保人得了冠心病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，非患者的决定。“重大疾病”与“重大疾病治疗方式”系两个不同的概念，原告陈现正所患疾病从症状、治疗及支出情况来看，应当属于一般人所理解的重大疾病，符合投保人投保重大疾病保险的真实意图和社会普通人对重大疾病保险的合理期待。当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。且原告陈现正所患的冠心病不属于重大疾病保险条款责任免除部分约定的内容，保险公司应予理赔。关于保险条款是否向原告解释，不是保险公司责任免除的理由。故原告要求被告保险公司理赔的理由成立，本院应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

被告新华人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司在本判决生效后十日内支付原告陈现正保险赔偿金20000元。

一审宣判后，双方当事人均未提出上诉，判决已发生法律效力。

【评析】

本案在审理中有两种意见：

第一种意见，驳回原告诉讼请求。保险人所投保险种的条款明确约定了“重大疾病的治疗方式”，投保人所采取的治疗方式与保险单约定的方式不一致，故保险公司不应理赔。

第二种意见，保险公司应当给付保险金。虽然保险条款明示了“冠状动脉支架植入术等手术不在保障范围内。”但“重大疾病”与“重大疾病治疗方式”系两个不同的概念，原告所投保的保险为重大疾病保险，非重大疾病治疗方式的保险，“冠状动脉搭桥术”只是治疗冠心病的一种医学方式，投保人得了冠心病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，而非患者的决定。由于保险合同的缔约特点、保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面存在严重不对称，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以普通人对合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。本案从原告患病的症状、治疗及支出情况看，均属于普通人所理解的重大疾病，也符合不具有医学和保险专业知识的投保人的投保意图和一个社会普通人的合理期待。因此，保险公司应当支付重大疾病保险金。

笔者同意第二种意见。

本案中，陈现正为治疗所患“冠心病和不稳定性心绞痛”，没有采用保险合同约定的需开胸实施的冠状动脉搭桥术，而是施行了创伤相对较小的“冠状动脉支架植入术”。仅仅因为该手术与合同约定的手术方式不符，保险公司以此认定原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围，这显然是不符合人们的通常理解和被保险人对重大疾病保险的合理期待的。在重大疾病保险合同中，保险人在对重大疾病进行定义时，常常通过限定具体手术方式的方法对保险责任范围内的重大疾病进行限制。应当说，明示合同条款必须严守和履行。但通过本案也使我们不得不质疑保险人的上述通常做法的合理性。

一、以具体手术方式限定重大疾病范围不符合一般人的通常理解。

对重大疾病的认识，存在一般的理解和专业的理解，不能将专业人员的理解等同于非专业人员和一般人的认识水平。保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所称的“疾病”是指重大疾病保险合同约定的疾病、疾病状态或手术。与通行的医疗诊断标准不完全一致，也不符合一般人对重大疾病的通常理解。至少在文义解释上手术方式和重大疾病不属于同一概念。在人们的通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。同样，按照人们的通常理解，重大疾病保险保的是在患重大疾病时被保险人需支付巨额医疗费用的风险。

二、将具体手术方式作为判断重大疾病的标准，不具有医学根据。

中国保险监督管理委员会制定的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当遵守被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在保险条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确定为重大疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合 同约定不符为理由拒绝给付保险金。”上述相关规定均说明，重大疾病的范围不限于保险合同解释的范围，其诊断的标准应以通行医学标准诊断而不应当以保险人对其解释的注释为标准。重大疾病不是具体的病种，所以不是医学上的专门术语，其外延难以确定。作为一般人的理解，重大疾病应该是病情严重，医疗费用较大，严重影响患者本人及家庭生活的疾病。还需要指出的是，重大疾病保险的保险期往往为终身，在如此长的时间内，医学必定有大的发展变化，对某种重大疾病的治疗手术也会更新换代，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，显然不符合医学的发展规律，对被保险人来说也不合理。

三、以具体手术方式限定重大疾病范围违背了被保险人的合理期待。

对于非医学、保险或者法律专业人员的被保险人来说，其在患有重大疾病时，期望采用先进的、科学的、合理的、风险更小的手术方式得到有效的治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。从医疗的角度来看，正确的治疗方式是医生根据不同患者的病情、病史、体征和各脏器的功能状况等具体情况综合评价确定，采取风险小而效果好的手术方式。虽然手术方式的具体名称不同，但功效是一样的，以具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重大疾病保险徒具形式。

综上所述，虽然保险合同条款已明示被保险人所实施的手术方式不符合重大疾病的范围，但由于以手术方式界定重大疾病存在上述不科学之处，当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，援引我国保险法已有明确规定的合同解释原则（如不利解释原则）不能满足裁判需要时，法院可以忽略合同的明示条款规定，而以被保险人对于合同缔约目的的合理期待为出发点，对保险合同进行解释。合理期待原则作为一种“事后救济机制”，是对保险人缔约说明义务不足或缺失时的一种补充救济措施。突破保险合同表面上的形式正义，忽略合同条款中的明示条款，而依被保险人内心的合理期待来强制执行，从而实现实质正义。

本案中双方当事人签订的“附加08重大疾病保险”条款中明示了“冠状动脉支架植入术等手术不在保障范围内。”根据合理期待原则，从人们的通常理解和被保险人的合理期待的角度，解释陈现正所患疾病是否属于重大疾病，以此作为裁判理由，判决新华人寿给付陈现正重大疾病保险金，更令人信服。

支持本案裁判结果正确性的正当理由就是“满足被保险人的合理期待”。

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