【要点提示】
投保人未履行如实告知义务，对保险人的承保意愿及保险费率有影响的，保险人有权解除保险合同。投保人虽未履行如实告知义务，但系过失及保险代理人的过错造成，且该未如实告知事项对保险事故的发生未产生严重影响的，则保险人对于保险合同解除前发生的保险事故仍应承担给付保险金的保险责任。
【案例索引】
一审：上海市浦东新区人民法院（2006）浦民一（民）初字第7062号（2006年10月30日）
二审：上海市第一中级人民法院（2006）沪一中民一（民）终字第3857号（2006年12月13日）
【案情】
原告（被上诉人）：张仙华。
被告（上诉人）：太平洋安泰人寿保险有限公司。
被告：姚梅君。
上海市浦东新区人民法院经审理查明：
2005年2月24日，原告张仙华因不久将乘坐飞机赴海南讨债，故通过被告公司的保险代理人姚梅君投保了被告公司的人身意外伤害保险，保险金额为人民币28万元，保险期限自2005年2月24日至2006年2月24日。投保人及被保险人均为张仙华，受益人为原告儿子顾英俊。在《人身意外保险投保单》的“被保险人资料”栏目的姓名、出生日期、家庭住址、电话、身份证号码、受益人等内容系原告张仙华填写，投保人及被保险人签名处系原告张仙华所签，投保单上其他内容均为保险代理人姚梅君填写。其中原告的单位名称填写为“奉贤区新建西路居委会”，职务填为“会计”；在“被保险人告知事项栏”第一项“是否已购买或正申请投保其他保险公司的人寿保险、意外保险？”后打勾选择了“否”。在投保单上姚梅君将保险代理人填写为“陈倩倩”。其中“投保人及被保险人声明及授权”第五条内容为“本人授权贵公司向任何内、外科医生、医院、诊所、保险公司或任何组织查阅有关投保人及被保险人的资料或索取其他有关证明文件”。原告按约交纳了保险费。
该《人身意外伤害保险条款》第三条保险责任约定：“在本合同有效期限内，被保险人因发生意外伤害事故而致身体遭受伤害，则本公司负责下列保险责任：若被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成《残疾程度与保险金给付表》中所列残疾程度之一者，则本公司以本合同保险单上所载的人身意外伤害保险金额为基数，按附表所示的比例给付意外伤残保险金，当意外残疾给付累积金额达到本合同保险单上所载的人身意外伤害保险金额时，本合同的效力终止。”根据所附《残疾程度与保险金给付表》，构成二级伤残的最高给付比例为75％。第四条则列举了保险人责任免除的14类事项。第八条关于合同的解除约定：投保人、被保险人对本公司的书面询问应据实告知。若投保人、被保险人因故意未履行如实告知义务的，足以影响本公司决定同意承保或提高保险费率、或足以变更本公司对于危险的估计的，本公司有权解除本合同及附加合同，且不退还保险费。对合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任；若投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务的，足以影响本公司决定同意承保或提高保险费率、或足以变更本公司对于危险的估计的，本公司有权解除本合同及附加合同。若投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务的行为对保险事故的发生有严重影响的，本公司不负给付保险金的责任，仅按比例退还本合同及附加合同已缴的保险费。第十八条释义部分对“意外伤害”界定为“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。
2005年3月18日，原告张仙华在家中擦窗时不慎从五楼坠落致伤，后经复旦大学上海市医学院法医学鉴定中心出具法医学鉴定书，认定：张仙华高坠引起的多发伤并致四肢多关节功能丧失已构成二级伤残。事发后原告及时通知被告并向其申请理赔。被告于2006年1月18日致函原告，告知因原告在投保时对职业及向其他公司投保情况的书面询问故意未履行如实告知义务，自即日起解除合同并不退还保险费，对于解除前发生的保险事故，公司不负给付保险金的责任。
另查明，原告曾担任过乡村医生、村妇女主任、西渡居民委员会支部委员、出纳、会计等工作，1996年7月辞职进入自由职业期，从事过炒股、投资、其他单位兼职等，还从事部分民间高息借贷，家庭收入稳定。在保险职业分类中，其属于自由职业、无固定职业或家庭妇女等分类不够明确。根据被告提供的调查报告证明奉贤区无新建西路居委会。在2005年2月24日原告张仙华向被告投保人身意外伤害保险之前，于2002年、2003年、2004年曾分别投保被告公司的人身意外伤害保险；自1997年11月起，原告先后向中国人保、平安保险、友邦保险、金盛人寿等保险公司投保过约十多份寿险或意外险，上述保单部分仍有效。在2005年2月25日至2005年3月11日，原告又先后向中国人保、平安保险、友邦保险、金盛人寿等公司投保约五份寿险或意外险。
原告诉称：2005年2月24日原告通过保险代理人姚梅君投保了被告太平洋安泰人寿保险有限公司的人身意外伤害保险，保险金额为人民币28万元，保险期间自2005年2月24日至2006年2月24日，原告依约支付了保险费。2005年3月18日原告在家中擦玻璃窗时不慎从五楼坠落，经鉴定构成二级伤残。但原告根据保险合同要求被告理赔保险金21万元（保险金额的75％）时，被告却于2006年1月18日以原告签约时未尽如实告知义务为由发出了拒赔通知。被告主张原告在投保单上对于“职业状况及投保经历”未如实告知，对此，原告认为，在填写投保单时，被告姚梅君作为保险代理人，根据其推销保险的习惯，仅让原告填写了姓名、身份证号码、地址等基本信息，对“投保人及被保险人声明与授权”一页未作任何说明即计原告签字，对于投保单上其他事项则由被告姚梅君事后自行代填。投保单中填写的职业与投保经历虽与实际情况有出入，但这些事项都是被告的保险代理人根据熟悉原告的情况和职业推销保险的习惯进行填写的，且保险代理人未告知相应的后果或影响，原告并未意识到这些信息的重要性和准确性可能引起的后果，原告对此并不存在故意或过失。原告发生保险事故纯属意外，故上述轻微表述错误对保险事故的发生并未构成任何影响，不应成为被告拒赔的理由。故要求两被告共同支付原告保险赔偿金21万元。
被告太平洋安泰人寿保险有限公司辩称：对原告投保被告公司的人身意外伤害险及原告因意外坠楼而导致伤残的事实无异议，但不同意原告的诉请。原告在投保单中的职业状况和投保经历的相关内容虽为保险代理人代填，但系询问原告后填写，原告也签名予以确认。且原告也承认其在投保过程中表述错误。原告出险后，被告经过调查，发现原告对于职业及投保经历的陈述均与实际不符，故原告未能履行如实告知的义务。根据公司的核保规则、费率表及职业等级表规定，如基于原告的无固定职业、同时从事一些高利贷的发放、并向其他公司也投保了高额保险的情况，被告是不可能同意承保的。故基于原告的故意未如实告知行为，被告已依据相关法律规定，通知原告解除合同，不承担给付保险金的义务。
被告姚梅君辩称：本人系被告太平洋安泰人寿保险有限公司的保险代理人，原告在投保单上填写姓名、身份证号码等基本信息后，对于其余内容，确系姚梅君代填，但系具体向原告询问后，根据原告的回答所填写一且最终内容是经过原告签字确认的。不同意原告诉请。
【审判】
上海市浦东新区人民法院认为：根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点为：（1）原告是否履行了如实告知义务；（2）如未履行如实告知义务，系出于故意还是过失；（3）该未如实告知事项对保险事故的发生是否有严重影响。针对上述三个争议焦点，本院分析如下：
1．原告是否履行了如实告知义务。本院认为，保险人可就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。现双方争议的投保单上填写的原告的工作单位、职务及之前向其他保险公司投保情况与原告的实际情况确实不符，其内容虽系被告保险代理人姚梅君代为填写，但填写时原告在场，且签字予以确认，对所填写与实际情况不符之处也未表示反对，故本院确认原告对上述不实填写是知晓的，客观上存在着未如实告知的情形。
2．原告该未如实告知系出于故意还是过失。本院认为，诚实信用原则对于投保人和保险人均有拘束力，在严格要求投保人在订立保险合同时进行如实告知的同时，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并就免责条款等予以特别说明。而保险人上述义务的履行需通过其保险代理人来进行，保险代理人应正确引导和指导投保人进行如实填写，并应将对于重要事项填写不实可能导致保险人解除合同并不承担保险责任的严重后果明确告知投保人，以确保投保人对此有足够的认识并谨慎填写。根据本院查明的事实，保险代理人姚梅君在明知投保单须由投保人及被保险人亲自填写并签名的情况下，违反业务操作，对保险人认为的重要事项代为填写，其虽称系询问原告后进行填写，本院也推定原告对此应知晓，但客观上使原告作为投保人失去了仔细阅读并审慎填写的机会。同时结合原告与保险代理人电话录音的内容，本院确认保险代理人姚梅君对于原告真实的职业情况应是清楚的，但对不实填写可能引起的相应后果未明确告知原告。另根据保险人设计的表格中“是否已购买或正申请投保其他保险公司的人寿保险、意外保险？”后如打勾选择了“是”，则作为自1997年起就向多家保险公司投保的原告而言，其投保经历在表格所留狭小空白处也无从填写。故本院认为，上述综合因素的存在，客观上使得原告对于保险代理人代填内容的准确性和重要性缺乏足够的认识，对于上述事项与双方保险合同的订立及原告遭受意外伤害后能否最终达到保险目的之间的重要关联缺乏正确的估量。故对于未如实填写事项，系外在因素所致疏忽过失造成，而非故意。
3．该未如实告知事项对保险事故的发生是否有严重影响。根据查明的事实，原告系在家中擦窗时不慎从五楼坠落致残，该保险事故的发生纯属意外，与原告的职业状况及投保经历无关联，保险事故的发生并非由于原告未告知的相关事项所引起，原告未如实告知的事项对保险事故的发生也不存在严重影响。故根据我国《保险法》第十七条第四款及保险条款第八条的相关规定，投保人因过失未履行如实告知义务，但未如实告知事项对保险事故的发生无严重影响的，被告仍应承担给付保险金的保险责任。原告伤情为二级伤残，其最高赔付比例根据保险条款约定为75％，故原告据此主张被告支付21万元的保险金，本院应予支持。对于原告要求被告姚梅君承担责任的诉请，本院认为，被告姚梅君系被告太平洋安泰人寿保险有限公司的保险代理人，其在保险人授权范围内的代理保险业务行为由保险公司对外承担责任，故原告要求被告姚梅君共同承担责任缺乏依据，本院不予支持。
法院希望各方当事人均能从本案纠纷的发生中吸取教训：作为投保人，应亲自填写保单，详细阅读相关内容，并要求保险代理人作出相关解释，同时应秉承诚信原则如实填写保单中的各项内容，避免不必要的麻烦及纠纷，确保所购保险能最终起到保障作用；作为保险代理人，应不断规范自身行为，信守诚实信用原则，基于投保人和保险人对自己的双重信赖，利用所掌握的专业知识和丰富经验，充分发挥桥梁作用，对投保人和保险公司均充分披露对方信息，保证服务质量；而保险公司作为保险条款的制定者和提供者，其专业性及强势地位决定其更应体现和贯彻最大诚信原则。如本案中，我们虽强调投保人须就保险人的书面询问据实陈述，但保险人也不得仅仅依据投保人的声明作为是否承保及估定危险的唯一依据，还须进一步就订约有关的事项作出适当的调查。如对原告填写的工作单位及职务、投保经历等，如保险人认为上述事项对其决定是否承保有重大影响，完全可通过其核保过程中的适当调查而得知真实情况并进而决定是否同意承保。现保险人多以所谓的“最大诚信原则”为由，对投保人保单中填写事项未作调查及审核仅秉着全面相信的原则即同意承保，但当保险事故发生或投保人要求理赔时，则不再信守所谓的“最大诚信原则”，开始对保险事故甚至保单中填写的各事项展开全面而迅速的调查及核实，如有不实填写，则以投保人未尽如实告知为由解除合同并拒绝承担保险责任。保险人上述“宽进严出”的做法，使得保险合同的效力处于不确定状态，并使得基于保障目的而购买的保险本身随时面临着极大的风险。随着现代科技的不断进步，信息的流动和获取更为便捷，保险人对可能产生风险的预知及控制能力也大大加强，故作为保险人在收取保险费的同时应加强自身的主动调查及监管，防患于未然，变现在的“宽进严出”为“严进严出”甚或“严进宽出”，在投保人遭遇意外不测时及时送上一份温暖与保障，不断提升保险人的社会形象，为构建和谐社会作出一个成功企业力所能及的贡献。
依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十七条之规定，判决如下：被告太平洋安泰人寿保险有限公司于本判决生效之日起十日内给付原告张仙华意外伤残保险金人民币21万元；原告张仙华要求被告姚梅君承担责任的诉讼请求不予支持；案件受理费人民币5660元，由被告太平洋安泰人寿保险有限公司负担。
一审宣判后，被告太平洋安泰人寿保险有限公司不服提出上诉。
二审审理过程中，经上海市第一中级人民法院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：太平洋安泰人寿保险有限公司于本调解书生效后一次性给付张仙华人民币20万元；二审案件受理费人民币11320元，由太平洋安泰人寿保险有限公司负担人民币5660元，张仙华负担人民币5660元；双方当事人无其他争执。
【评析】
近年来，我国的保险市场取得了较大的发展。无论是公民个人的投保意识和参保热情，还是保险业的服务水平和业务开拓，都呈现出可喜的进步。但相应的，也出现了保险纠纷增多、保险公司操作失范等诸多问题，其中尤为突出的就是保险合同关系纠纷。本案中，公正裁判的得出围绕着对“故意”与“过失”、两个“影响”之间以及“法律关系”与“社会关系”这三对关系的识别与认知。
1．本案中，判断原告未履行如实告知义务的主观状态，具有十分重要的意义，直接关系到法院对保险金的处理和裁判结果。
在此，我们对“故意”还是“过失”的判断，应当区分因果关系的对应性及其在逻辑分析链条中的顺序。依据法院查明的事实与合理推断，本案原告知晓保险代理人在“职业状况及投保经历”栏内填写的内容与事实不符，主观状态上属于一种故意。但应当明确的是，本案原告未予如实告知相关内容，并非建立在其明知该项陈述与保险合同关系成立与否存在关联性的基础上。特别是在中国保险代理人做“熟人”生意的现状下，保险代理人在对原告职业及收入知晓的情况下，其代为填写与原告实际状况不符的职业及收入状况等，使得原告对此类事项的重要性及可能引发的后果缺乏足够的认识。而解除保险合同且不承担保险责任是相比其他免责事项更为严重的后果，属保险代理人在原告填写询问事项时应明确告知并说明的事项。基于保险代理人未明确告知及代填相关事项的事实，本院确认本案原告的这种“明知故犯”，并非“故意隐瞒事实”，而恰恰属于“因过失未履行如实告知义务”的情形。
2．保险法中，投保人如实告知义务的履行情况与保险责任的承担涉及两个“影响”，应当明确这两个“影响”之间的界定与区别。
《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“投保人故意隐瞒事实，小履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。”该条第四款又规定：“投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。”很明显，未履行如实告知义务，对保险合同关系成立与否及具体权利义务的内容存在充分影响，是保险人实现法定解除权的前提条件；未履行如实告知义务对保险事故的发生不存在严重影响，则保险人仍应承担给付保险金的义务。因此，两个“影响”指向的对象不同，是相互独立的两个因果关系；且后者只适用于“过失未履行如实告知义务”的情形。本案中，一方面，原告投保单中未填写其真实的职业状况及投保经历，确实会对被告太平洋安泰人寿保险有限公司的承保意愿及费率计算标准产生影响；但另一方面，该行为以及未予告知的内容，均与原告在家中擦窗时不慎从五楼坠落致残的保险事故之间不存在直接关联和严重影响。可见，在认可保险人单方解除权的前提下，如未告知事项对保险事故的发生未产生严重影响的，保险人对保险合同解除前发生的保险事故仍应承担给付保险金的义务。
3．在审判过程中，当事人在事实层面中的社会角色与体现的社会关系是剖析法律关系、解决纠纷的基础因素。
本案原告与第一被告、第二被告在讼争的保险合同关系中，分别为投保人、保险人及保险代理人的身份。审判活动虽然要达到的是通过准确的法律分析和适用来定分止争，但社会关系是法律关系的基础，法律关系是社会关系的一种，法律关系的发展要适应社会关系。因此，透过对纯粹的保险合同法律关系的分析，我们更应当充分关注这起案件所反映出的我国保险市场的诸多问题，如投保人未如实告知背后的审慎义务、保险代理人不规范操作背后的职业道德以及保险人“宽进严出”背后的优势地位等。此外，本案还提及了科技发展对保险业乃至社会发展的影响，充分体现了审判活动的实践价值和指导意义。（一审合议庭成员：刘云霞 黄 政 王建云 二审合议庭成员：姚夏海 岑佳欣 陈 敏 编写人：上海市浦东新区人民法院 刘云霞 奚少君 责任编辑：郎贵梅）
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