意外险的理赔范围应以意外特征为限

何为意外？意外险的理赔范围应以意外特征为限

作者：常熟市人民法院 陈鸿梅 王晴怡

基本案情

2020年12月，65岁的张三被家人发现摔倒在家中，经送医抢救无效死亡。医院发现其咽喉深处有一完整“面筋”阻塞气道，故认定死亡原因为气道阻塞窒息而死。社区居委会为张三投保了团体人身意外伤害保险，张三的妻子和女儿向保险公司申请理赔被拒，遂诉至法院。

无独有偶，2021年8月，甲公司的驾驶员李四被发现倒于路边，经抢救无效当场死亡。医院认定死亡原因为猝死。甲公司为李四投保了意外伤害保险。李四的母亲、妻子和女儿与甲公司发生损害赔偿纠纷，经调解约定由甲公司赔偿各项损失52万元，李四的家人自愿将保险合同权益转让给甲公司。甲公司据此向保险公司申请理赔被拒，遂诉至法院。

争议焦点

两起意外伤害保险合同纠纷的争议焦点均为：被保险人的死亡是否属于案涉意外伤害保险的保险责任范围。

张三的保险公司认为，张三已是高龄，且生前患有帕金森，死因存疑，因此拒赔。同样，李四的保险公司认为，没有尸检报告，李四的猝死原因不明，而猝死本身属于保单约定的责任免除事由。对此甲公司认为，意外伤害就是指意料之外的伤害，把猝死作为免责事由不符合常理也不利于投保人，况且保险合同并未约定需要尸检报告。

审理结果

根据案涉保险合同释义，意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因，致使身体受到的伤害。被保险人在保险期间内遭受意外伤害，保险人应按约定给付保险金。

经法院审理认为，张三确定是面筋阻塞气道导致窒息死亡，符合意外伤害的特征，张三的妻女作为保险利益的全部法定受益人主张意外身故保险金和丧葬补贴合法有据，因此支持了原告的全部诉讼请求。但在李四的案件中，保险条款对意外伤害有明确释义，猝死属于保单约定的责任免除事由，对意外伤害的定义只要作符合文义的正常理解，不需要适用不利解释规则。甲公司没有证据证明李四的死亡由外来因素导致，不属于保险责任范围，最终驳回了甲公司的诉讼请求。

法官说法

天有不测风云，人有旦夕祸福。被保险人突然身故，亲人悲痛，闻者伤怀，但保险理赔却产生了不同的结果，关键在于事故原因能否满足保险合同对意外伤害的认定。现实中，家属或单位在投保时常常忽略合同附件中的特别约定。这些约定对保险关系双方同样具有约束力，其中一些特殊的名词解释和免责条款尤其需要关注。在大众的一般认知里，意外就是指意料之外的事情，但根据保险合同约定，意外伤害必须满足外来、突发、非本意、非疾病四个要素，生病或自杀等都不属于意外事故。猝死的原因无法排除是患者本人的潜在疾病突发导致，因此在案涉保险合同中就被明确排除在理赔范围之外。因此法官建议，寻求意外险理赔时，需及时关注意外发生的原因是否属于保险责任范围。

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