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免责条款应当明确说明以使投保人明了其真实含义和法律后果

日期:2015-01-10 来源:北京律师事务所 作者:北京律师 阅读:53次 [字体: ] 背景色:        

保险合同是典型的格式合同,保险合同所约定的“投保人必须履行如实告知义务,否则免责”等条款,应当以保险人已经明确说明为先决条件,否则该免责条款无效。病历是医护人员通过问诊、查体和根据辅助检查、检验结果所做的对疾病诊断、治疗、护理和操作过程的归纳、分析整理记录,保险人仅凭病历记载的主诉内容,不能足以认定投保人未履行如实告知义务。

【案情】

原告魏礼志自2008年8月20日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部投保了小康之家·岁岁登高终身寿险(分红型),每年保险费为2816元,附加小康之家·岁岁登高重大疾病保险,每年保险费为536元,合计3352元。原告每年均给付被告上述保险费。2010年6月8日,原告因身体不适到上海复旦大学附属华山医院治疗,该医院住院病历主诉部分为“左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余”,入院诊断为颈椎椎管内占位(C2-T1),出院诊断为颈椎椎管内占位(C2-T1),星形胶质细胞瘤。为理赔原、被告发生纠纷,原告遂诉至江苏省兴化市人民法院。

原告魏礼志诉称,我于2008年8月20日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部投保了个人人身保险,保险金额为80000元,现因我在上海市华山医院被诊断为“颈椎椎管内占位,星形胶质细胞瘤”,花去了大量医疗费用。原告到被告处领取保险金时,被告拒不理赔。故诉至法院,请求判令两被告立即支付原告保险理赔款80000元。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司未答辩。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部辩称,本案中原告在投保时对保险人未履行如实告知义务,严重影响了当初的承保决定,故被告依法不应当承担给付保险金责任,请求驳回原告诉讼请求。

【审判】

兴化法院经公开审理认为,保险合同是保险人与投保人约定保险权利义务关系的协议,根据协议,投保人向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的被保险人疾病等应承担给付保险金的责任。本案原、被告签订的保险合同符合法律规定的特征,且为双方当事人意思表示真实,应为有效合同,双方均应按合同约定履行各自的义务。医院的病历记录包括入院病历等是医护人员通过询问、观察病人和根据检查检验结果所做的对疾病诊断、治疗、护理和操作过程的记录,也有医护人员的主观判断。被告仅以上海复旦大学附属华山医院入院记录中的有关内容认定保险人不履行如实告知义务拒绝赔付,所依据的记录的内容中许多医学上的术语并非原告所能涉猎的,不应是当事人真实意思表示。而且被告又无其他证据证明被保险人在投保前即患有肌肉萎缩伴无力并到相应的医院就诊诊断,故被告拒绝赔付的理由证据不充分,本院不予采信。故对原告要求被告给付保险款之请求应予支持。因被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销部系被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司分支机构,依法应由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司承担相应的法律责任。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、第一百三十条之规定,于2011年5月23日作出判决:

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司于本判决生效后立即给付原告魏礼志保险理赔款80000元整。

二、驳回原告魏礼志对被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化营销服务部的诉讼请求。

案件受理费1800元,由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司负担。

一审宣判后,法定期间内双方当事人均未上诉,一审判决已发生法律效力。

【评析】

本案争议的焦点:一是对保险合同中规定保险人责任免除条款,保险人在订立合同前或签订合同时,是否已向投保人作了明确说明;二是保险人能否仅以病历记载的主诉内容认定投保人未履行如实告知义务,免除赔偿责任。

一、免责条款应当明确说明以使投保人明了其真实含义和法律后果

保险合同为射幸合同,保险人是否承保及其如何确定保险费,取决于保险人对承保危险的正确估计和判断,而投保人对相关事项的如实告知,是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。根据诚实信用原则,投保人对保险人在投保单或风险询问表上列出的询问事项,均应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知。但是,保险合同是典型的格式合同,提供格式条款的保险人应当遵循公平原则确定当事人之间的权利义务,并采取合理的方式提请投保人注意免除或者限制其责任的条款。对此,2002年修正的《中华人民共和国保险法》第十八条明确规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”由此可见,保险合同所约定的“投保人必须履行如实告知义务,否则免责”等条款,应当以保险人已经明确说明为先决条件,否则该免责条款无效。

所谓“明确说明”,根据最高人民法院研究室(法研 [2000]5号)答复意见,“是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。该答复虽然是针对2002年修订前的保险法第十七条规定作出的,但并未废止,且与2009年修正的现行《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”规定的精神一致,因此,应予参照执行。

本案保险合同列举了35项500余种投保人应当告知的疾病和症状,否则免除保险责任,解除合同,退还保险金,肌肉萎缩是500余种症状之一。对此,原告称,投保时被告没有要求对原告身体进行体检,责任免除条款亦未读给原告听。为证明该事实,原告当庭提供了2010年11月27日与被告公司的业务员朱文灿的谈话笔录,且朱文灿到庭作证。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司兴化市营销服务部对业务员朱文灿的谈话笔录的真实性认可,但辩称,其所反映的情况是对几年之前事实的回忆,该谈话笔录的证明力远远小于投保单,投保单证实投保时对投保人已明确说明保险条款及责任免除条款的内容。根据上述证据,保险人仅仅是尽到了提醒投保人注意的义务,而没有证据证明除保险凭证外,保险人对免责条款的内容以书面或者口头形式向投保人作过明确说明。故不能认定被告已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。

二、仅凭病历记载主诉内容不足以认定投保人未履行如实告知义务

主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,是病历的一个组成部分;而病历是医护人员通过问诊、查体和根据辅助检查、检验结果所做的对疾病诊断、治疗、护理和操作过程的归纳、分析整理记录。因此,病历中记载的主诉内容并不能肯定完全是患者的口述记录。本案上海复旦大学附属华山医院入院记录中的有关主诉部分内容为“左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余”,使用的是医学上的术语,作为患者的原告系农民,该内容中医学术语原告不可能涉猎,且左上肢无力患者能够感觉到、左上肢肌肉萎缩患者也可能发现,但胸背部肌肉萎缩伴无力,患者自己既不可能感觉到、也不可能发现,故“左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余”主诉内容显然不是患者的口述记录。

本案投保并非作为原告的投保人的主动行为,而是经被告业务员反复动员并帮助垫付保险费才投保,不存在原告已知自身患有疾病而故意隐瞒投保骗取保险理赔款的故意。况且如果原告在七年之前就已经发现自己肌肉萎缩,也不可能拖至七年后再就医诊疗。现被告无被保险人在投保前即患有肌肉萎缩伴无力并到相应医院就医诊疗的其他证据,上海复旦大学附属华山医院病历中亦无患者相关疾病曾经就医诊疗的记载。故被告作为保险人,仅凭上海复旦大学附属华山医院入院病历记载的“左上肢及胸背部肌肉萎缩伴无力七年余”主诉内容不足以认定投保人未履行如实告知义务,所以,不能免除其保险赔偿责任。

作者:陈文 卞婧娴 单位:兴化市人民法院



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