重大疾病“初次发生”如何释义？ 法院：格式条款约定不明 应按照通常理解予以解释

 重大疾病“初次发生”如何释义？ 法院：格式条款约定不明 应按照通常理解予以解释

被保险人投保前患有甲状腺结节和甲状腺肿物，购买重疾保险后罹患甲状腺癌，保险公司在承保时未作询问，事后却以被保险人存在“既往症状”为由拒赔。法院能否支持保险公司？保险公司作为格式条款的提供方，是否应确保条款内容明确清晰，便于对方理解？对于与对方有重大利害关系的条款，保险公司是否应当尽到提示、说明义务？

【案情回放】

2017年，王某体检查出甲状腺结节及肿大，医生建议定期复查。2018年，王某配偶在线为王某投保了某重大疾病保险。G保险公司生成的电子投保单仅询问了被保险人过去2年内是否因病住院、手术或连续服药30天以上以及被保险人目前或曾经是否患有肿瘤、脑梗死、脑出血、冠心病、心肌梗死、风湿性心脏病、心功能不全二级以上、肾功能不全、肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、2级或以上高血压，糖尿病、慢性阻碍性肺病、瘫痪。王某配偶在上述询问告知栏后均勾选否。

电子投保单中关于保险责任承担，保险条款对“重大疾病保险金”约定为，如被保险人在等待期后初次发生并被医院的专科医生确诊患有本合同约定的重大疾病，保险公司将依约给付保险金。保险条款释义部分对“等待期”“初次发生”“医院”“专科医生”“重大疾病”均进行了定义。其中，“初次发生”指被保险人首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况，包括与重大疾病或轻症疾病相关的症状及体征。

2018年6月，合同约定的等待期届满。2019年11月，王某被医院确诊为甲状腺乳头状癌。王某于手术后向G保险公司申请理赔。G保险公司认为，王某投保前就患有甲状腺结节及肿大，系甲状腺癌的前兆和相关症状，故以王某在等待期后确诊的甲状腺癌属于“非等待期后初次发生”为由拒绝理赔。王某遂诉至法院，请求判令保险公司按约赔付重大疾病保险金

【以案说法】

一审法院认为，“初次发生”条款系释义条款，并非免责条款，对王某具有约束力。但按照通常理解，“初次发生”应指初次发生重大疾病，而相应的释义条款却将“初次发生”解释为“首次出现重大疾病或轻症疾病的前兆或异常的身体状况”，两者涵义显然不一致。本案中，“重大疾病保险金”条款系格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第41条规定，对该格式条款中的“初次发生”应当作不利于保险公司的解释即理解为重大疾病的首次确诊，故判决保险公司应当按约赔付王某重大疾病保险金30万元。

一审宣判后，保险公司向上海金融法院提起上诉，认为保险条款中对“初次发生”有明确的定义，结合该定义以及保险责任条款，可以得出唯一结论，即只有被保险人在等待期后第一次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况，然后随之被确诊为重大疾病，保险公司才应给付重大疾病保险金。故本案不存在格式条款不利解释的适用空间。

上海金融法院二审认为，并非每名被确认重疾的患者都必然出现相关前兆或异常身体状况，而出现某些异常身体状况的患者也不必然最终罹患相关重疾。对于不具有专业医学知识的社会公众而言，基于各自的生活经验和认知状况，对所谓重疾的前兆或异常身体状况等会产生不同的理解。本案中，G保险公司亦未通过表格列举等方式明确约定，何种前兆或异常身体状况或者相关症状及体征属于与各项重疾相关，故“初次发生”条款属内容约定不明，对此格式条款理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。就王某而言，其投保前虽被查出有甲状腺结节及甲状腺肿物，但体检结果仅提示定期复查，没有任何证据指向上述体检结果为甲状腺癌的前兆，按照通常理解，难以认定甲状腺结节和甲状腺肿物诊断属于保险合同约定的“初次发生”，对王某在等待期满后被确诊罹患的甲状腺癌，G保险公司应当按约理赔。

同时，保险公司作为具有精算能力的专业保险机构，对于某些体检结果有异常提示的情况，如认为今后罹患某种重疾的风险较高，完全可以在投保时进行询问，要求投保人如实告知是否存在相关情况，并在被保险人有特定身体部位有体检异常提示的情况下，对该被保险人以提高保费或者排除对该特定部位承保重疾等方式实现控制风险。本案中，G保险公司在接受投保时仅问询了被保险人是否患有列举的疾病，并未针对被保险人是否存在其认为可能与承保的重大疾病相关的异常身体情况进行询问。而王某的甲状腺结节发生在投保前近一年，并无证据证明王某投保前所患的结节在等待期满之前已经恶变为甲状腺癌即恶意带病投保的情况，故对于王某在等待期满后一年有余后被确诊的重疾，保险公司无权以其投保前的既往症状作为拒赔理由。

据此，上海金融法院二审判决驳回保险公司上诉请求，维持原判。

一、格式条款约定不明，应按照通常理解予以解释。

本案的关键在于如何认定“初次发生”释义条款的性质和效力。首先，案涉“初次发生”条款为释义条款，系对保险合同中“保险责任”条款项下“重大疾病保险金”“轻症疾病保险金”条款中出现的“初次发生”这一表述的含义进行解释。同“保险责任”条款中出现的“重大疾病”“医院”“专科医生”等名词后以括号附指引至相关释义条款一致，该些条款均非为了单独适用而存在，而是与“保险责任”条款中“重大疾病保险金”条款、“等待期”条款等相结合，共同组成被保险人重大疾病或轻症疾病情形下保险人所承担保险责任范围的约定，其目的和功能是为了明确保险公司在何种情形下负有保险金给付义务，以及不同情形下保险公司给付保险金的标准。据此，不应将“初次发生”这一释义条款认定为免责条款。

其次，G保险公司设置“初次发生”条款的本意，是为了将保险理赔范围框定在“重大疾病的前兆或异常的身体状况”以及“重大疾病的确诊”均发生在等待期满的情况。但是G保险公司作为格式条款的提供方，应当确保条款内容明确、清晰，且能够得出唯一结论，方能实现其上述目的。但本案中，G保险公司对于何为重大疾病的前兆或与重大疾病相关的异常身体状况，在投保人投保时未与对方作进一步明确，至纠纷产生后却提出，被保险人在投保前患有的结节和肿大是其确诊癌症的前兆和身体异常状况。对此法院认为，随着医疗检测技术的提升、生活环境的变化，身体上出现一些提示异常已是现代人常有之事，普通人通常并不具有医学专业水准，难以要求其认知或判断到该些异常是否为重大疾病的前兆或体征。本案中，王某在两次就诊后医院也仅提示定期复诊，并没有证据显示一定会恶化成重疾。故本案“初次发生”条款内容指向不明，在G保险公司未在缔约时与对方针对各项重疾对应的前兆或体征达成一致的情况下，其以此为由主张王某罹患甲状腺癌不属于保险理赔范围，缺乏依据，法院不予支持。

二、对与对方有重大利害关系的条款，保险公司负有法定的提示以及明确说明义务。

本案发生于2019年，故依据《中华人民共和国合同法》及《中华人民共和国保险法》作出判决。随着2021年1月1日《中华人民共和国民法典》的生效，保险公司作为保险格式条款的提供方，较此前而言要承担更重的提示以及明确说明义务。根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条，提供格式条款的一方如未采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，并按照对方的要求，对该条款予以说明，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。该法定义务的目的在于让相对人理解某些条款的真实含义与法律效果，并履行如实告知义务，供双方评估是否签订保险合同。本案中“重大疾病保险金”条款中因结合“初次发生”的释义，与被保险人在通常情况下获得保险理赔的预期产生了偏差，故该释义条款显然属于影响被保险人能否取得保险金的与其有重大利害关系的条款。今后,保险公司在开展业务的过程中，对于与上述释义条款相类似的与被保险人有重大利害关系的条款，亦应当尽到提示和明确说明义务，否则，被保险人有权主张该条款对其不发生法律效力。

【法辞典】

一、《中华人民共和国保险法》

第十七条 订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

二、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》

第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。

第九条 保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

三、《中华人民共和国民法典》

第四百九十六条 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。

第四百九十八条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

（案例编写：上海金融法院 张文婷 周楠 郑倩，本文仅供交流学习，若侵犯到您的权益，敬请告知处理）

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