工作时中暑身亡 意外险赔不赔？法院：非自身疾病由外来突发因素所致 应当承担赔偿责任

 工作时中暑身亡 意外险赔不赔？法院：非自身疾病由外来突发因素所致 应当承担赔偿责任

【案情回放】

刘女士是一家船舶公司的员工，2019年8月，刘女士在船舱内工作时因高温中暑，经抢救无效死亡，人社局认定为工伤死亡。此前公司曾为员工投保了团体意外伤害保险，每人保额40万元。刘女士去世后，家属要求保险公司赔付被拒绝，故诉至上海浦东新区人民法院（以下简称“上海浦东法院”）。

家属认为，刘女士是因意外伤害死亡，属于意外险的理赔范围。

保险公司则辩称，刘女士是因中暑死亡，医学上属于疾病而非意外，根据保险条款中的免责情形，公司无需承担保险责任。

【以案说法】

上海浦东法院经审理后认为，公司为刘女士投保意外险，保险合同依法成立并生效，当事人应当按照约定全面履行义务。本案的争议焦点在于，保险公司是否应对刘女士的死亡承担保险责任。

首先，保险条款载明，意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因，致使身体受到的伤害，本案中刘女士因中暑而死亡，直接原因在于工作环境中的高温引起体内热量过度积蓄，从而引发身体机能变化，系由外来因素所致，符合意外伤害的外来性特征；并且她在工作时发生中暑事故具有突发性和不可预见性，并非其本意，亦没有证据显示死亡是其自身疾病导致，故法院认为刘女士的死亡符合“意外伤害”的情形。

其次，合同在责任免除部分未将中暑列入意外伤害的免责范围，也未对疾病的具体情形是否包含中暑作出说明、解释，现被告以该条款作为拒赔理由，提出中暑属于疾病范畴，依据不足，不予采纳。

综上，法院认定刘女士的死亡系意外身故，保险公司应当承担赔偿责任，判决其支付保险金40万元。二审予以维持。

中暑身亡属不属于意外险的赔付范围？《中华人民共和国保险法》仅明确了意外伤害险制度，但对何为“意外伤害”未作明确规定。人民法院在审理这类纠纷时，一般会结合保险合同的具体内容、被保险人的过往身体状况、导致死亡的最直接原因等，确定是否符合“意外伤害”情形。若确实符合，且保险合同中未对中暑致死作约定的，保险公司应当依法承担理赔义务。

那么，有保险公司担责，用人单位就能免责吗？法院提醒，保险理赔并不能完全免除用人单位负有的法定义务，更不能以此要求员工从事危险作业，否则，劳动者有权拒绝执行。

【法辞典】

一、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民法典〉时间效力的若干规定》

第一条 ……

民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。

……

二、《中华人民共和国合同法》

第六十条 当事人应当按照约定全面履行自己的义务。

……

三、《中华人民共和国保险法》

第二条 本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

第二十三条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。

……

四、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》

第九十条 当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。

在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

（案例编写：上海浦东法院 曹赟娴 王晓雷，本文仅供交流学习，若侵犯到您的权益，敬请告知处理）

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