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运用“合理期待原则”解释人身保险合同重大疾病定义条款

日期：2025-09-30 来源：| 作者：| 阅读：0次 [字体：大中小] 背景色：

胡某帆诉某健康保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案——运用“合理期待原则”解释人身保险合同重大疾病定义条款

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编者按

在保险业日益发展的当下，格式化保险条款的广泛运用在一定程度上助推了保险产品销售的标准化与便捷度，但也极大地冲击了保险合同的合意基础。“合理期待原则”作为保护被保险人对保险产品风险保障功能合理化期待的一种新兴合同解释原则逐渐进入司法视野。本案裁判立足于被保险人的劣势地位，结合被保险人出险与理赔经过，考察案涉重大疾病的医学定义与诊疗实践，确定被保险人的一般合理期待内容，运用合理期待原则对I型糖尿病定义条款进行解释，突破了格式化定义条款的文义与体系理解，有效地保障了被保险人的保险权益。

胡某帆诉某健康保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案

——运用“合理期待原则”解释人身保险合同重大疾病定义条款

裁判要旨

保险合同关于重大疾病的界定标准及出险认定应当符合医学标准与实践，且应考虑被保险人对于重疾确诊的通常理解与对重疾理赔的合理期待。即使保险人在保险合同中通过疾病定义条款限定了承保风险范围，如果被保险人主观上并未理解相关承保范围且依其通常理解可以合理地期待某种风险仍属于保险人的承保范围，尽管这种期待与合同条款约定并不相符，仍有必要保护被保险人的合理期待。

基本案情

原告胡某帆诉称：胡某帆所在单位为员工在被告某健康保险股份有限公司上海分公司（以下简称某健康保险公司）投保团体重大疾病保险。胡某帆对应的保险期间自2021年1月1日起至2021年10月19日。2021年9月17日，胡某帆被确诊I型糖尿病。理赔过程中，某健康保险公司以胡某帆使用胰岛素治疗不足半年为由要求胡某帆在半年后申请理赔，并明确疾病确诊时间在保险期间内即可赔付。胡某帆接受持续胰岛素治疗半年期限届满后，某健康保险公司又以治疗期满不在保险期间内为由不予赔付。请求法院判令：某健康保险公司赔付胡某帆重大疾病保险金人民币5万元（币种下同）。

被告某健康保险公司辩称：根据团体重大疾病保险条款中关于I型糖尿病的定义条款，需满足“专科医生明确诊断”“经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实”“持续胰岛素治疗180天以上”三项要件，故并非只要被保险人罹患I型糖尿病就属于保险责任。保险合同I型糖尿病标准与普通医学确诊I型糖尿病的标准有所不同，即保险合同中要求具备持续接受胰岛素治疗180天以上这一要素才能符合I型糖尿病定义。即使认为胡某帆在保险期间内经医院确诊I型糖尿病，胡某帆持续接受胰岛素治疗180天以上满足I型糖尿病赔付标准时已不在保单保障期间内，故不属于保险责任。

法院经审理查明：2020年12月31日，胡某帆所在公司向某健康保险公司投保团体人身保险。投保单项下“投保人声明及授权”载明投保人自愿签订本保险合同，保险人已将涉及本保险的所有保险条款提供给投保人，并就保险条款内容特别是责任免除条款、合同解除条款及特别约定事项向投保人作了明确说明，投保人已完全理解并认可。投保人在落款处盖章确认。某健康保险公司签发保险单载明：保险期间自2021年1月1日零时起至2021年12月31日二十四时止，险种包括团体意外伤害保险、团体重大疾病保险等保险责任；保障计划项下团体重大疾病保险对应保险金额为5万元，被保险人清单中包含胡某帆。

重大疾病保险条款中保险责任约定，在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：2.3.1重大疾病被保险人在保险期间内因意外首次发病，或在本合同等待期后因非意外的原因首次发病，并在本公司指定或认可的医疗机构由专科医生确诊为本合同所列的一种或多种重大疾病，本公司按保险单上载明的该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，同时本合同约定的对该被保险人的本项保险责任终止。6.4.2减保本公司自收到申请之日起次日零时或申请载明的终止日期（以较晚者为准）二十四时起终止对相应被保险人的保险责任，并退还相应未满期保险费，但本公司已根据本合同给付保险金或已发生保险事故但尚未给付保险金的不予退还。附表重大疾病I型糖尿病定义条款：指因严重的胰岛素缺乏导致的一组糖、脂肪、蛋白质代谢异常综合症，并且须依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。本病须经专科医生明确诊断，同时经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，并已经接受了持续的胰岛素治疗180天以上。

住院病案载明胡某帆I型糖尿病确诊日期为2021年9月7日，出院诊断为I型糖尿病伴血糖控制不佳。另，胡某帆于2021年9月至2022年11月期间陆续发生门诊记录及购买胰岛素药品记录。

另查明，胡某帆于2020年7月15日入职，最后工作日期为2021年10月20日。2021年11月4日，某健康保险公司出具批单，核定减保人员名单中包括胡某帆，减人生效日期为2021年10月20日。

再查明，2021年11月10日胡某帆与某健康保险公司业务员的通话录音中，业务员称：“……不受这个影响的，只要那个重疾发生的时间在保单的期间内就可以。”胡某帆回复：“所以我六个月以后就大概是三月份左右来申请是吗？”业务员回复：“您从9月7号，因为上面写的是9月7号确诊的嘛，您从9月7号往后算六个月。”胡某帆问：“那这样你们还需要什么材料都一次性说清，我怎么证明我治疗了180天？”业务员回复：“是需要那个持续治疗六个月期间的病历啊清单啊持续的胰岛素治疗相关的清单的。”

裁判结果

上海市虹口区人民法院于2023年9月28日作出（2023）沪0109民初17944号民事判决：某健康保险公司于本判决生效之日起十日内支付胡某帆保险金5万元。

一审宣判后，双方均未提起上诉。一审民事判决业已发生法律效力。

裁判理由

法院生效裁判认为：保险合同关于重大疾病的界定标准及出险认定应当符合医学标准与实践，且应考虑被保险人对于重疾确诊的通常理解与对重疾理赔的合理期待。即使保险人在保险合同中通过条款约定确定了承保风险范围，如果被保险人主观上并未理解相关承保范围且依其通常理解可以合理地期待某种风险仍属于保险人的承保范围，尽管这种期待与合同条款约定并不相符，仍有必要保护被保险人的合理期待。本案中，某健康保险公司经由综合解释保险合同中的重疾险保险责任条款、重大疾病概念释义及重大疾病定义条款得出I型糖尿病的承保范围和赔付条件，即须满足保险期间内持续接受胰岛素治疗180天以上才能认定出险。而胡某帆作为被保险人出于通常理解有理由期待一般情况下其如果在保险期间内首次被医院确诊罹患I型糖尿病将可获得保险理赔。事实上，胡某帆于2021年9月经医院确诊为I型糖尿病，该确诊事实因未满足持续接受胰岛素治疗180天以上要求而不能符合保险合同项下I型糖尿病的出险条件。由此可见，保险合同对于I型糖尿病的界定较医院确诊标准更为严苛，与实践中普遍以医院出具疾病诊断证明或确诊记录作为疾病确诊依据的通常认知不符，与一般人所理解的持续胰岛素治疗系作为确诊I型糖尿病后的必要治疗手段而非确诊条件的观念亦不相符，有违被保险人对某健康保险公司关于I型糖尿病承保风险范围的合理期待。再根据胡某帆提供的与某健康保险公司业务员的通话录音，该业务员亦称只要确诊发生在保险期间内、之后补充提交持续胰岛素治疗180天以上的诊疗记录即可理赔，该答复助长了胡某帆对于自身在保险期间内经医院确诊的I型糖尿病属于保险保障范围的预期与信赖。综上，基于保护被保险人的合理期待及信赖，可将胡某帆所患疾病解释为I型糖尿病保障范围，某健康保险公司应承担保险责任。故对于胡某帆主张某健康保险公司赔付重大疾病保险金5万元的诉讼请求，法院予以支持。

案例注解

本案系一起典型的人身保险合同纠纷。当事人对保险合同中I型糖尿病重大疾病的定义条款产生较大争议。保险人利用自身制定保险条款的优势地位与便利条件，对于I型糖尿病的定义条款规定了超出一般医学诊疗实践标准的内容。该定义条款内容本身并未存在歧义，被保险人难以诉诸传统的疑义解释规则寻求救济。本案裁判引入“合理期待原则”这一新兴合同解释原则，将被保险人合理期待的内容解释为保险范围，以保护被保险人对于承保风险的正当信赖。

一、“合理期待原则”的内涵与特点

合理期待原则非是通过苛加保险人更高的先合同义务以对契约的订立过程加以干预，而是通过探究一方当事人的真实意思对契约的实质内容加以事后调节，以消减保险消费者与保险人之间地位的不平衡、信息的不对称及保险人风险支配上的利己属性而对相对方带来的不利影响。由于格式化保险条款并不是建立在契约当事人真正合意的基础之上，投保人至多存在粗泛保障轮廓的认知以及合理格式化条款的同意。投保人认知的承保风险与保险合同客观的风险保障范围之间或存缝隙或存鸿沟，而这正是合理期待原则产生的正当基础。所谓“合理期待原则”是指当保险合同当事人就格式化条款内容的解释发生争议之时，应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点，对相关条款进行解释。合理期待原则产生和存在的理由，就是为突破保险合同表征上的形式正义，从而达到在保险领域内实现实质正义。

相较于“明示合同条款须得遵循”的传统理念，合理期待原则的解释立场无疑超出了对争议合同条款本身含义的解读，而以探究投保人或被保险人的合理期待作为解释的基本依据。其一，采纳优先保护保险消费者法益的立场。合理期待原则倾斜保护的乃是投保人与被保险人一方，而非保险人。其二，对条款的解释适当摒弃了合意性，不再以探究合同双方的一致意思表示为要务，而是以投保人或被保险人一方的意志与期待作为解释的基础。其三，从外行的一般理性被保险人的角度去考察其合理期待。即作为一个不具备保险专业知识与行业经验的普通人的理性预期来解释保单条款。其四，所探究的是投保人或被保险人缔约时的合理期待，而非保险合同履行中或出险后所产生的期待，以避免道德风险。

二、“合理期待原则”规则化的实体展开

（一）合理期待原则的适用主体

人身保险的投保人作为对被保险人具备投保利益且直接参与保险合同订立的主体，在缔约过程中因保险人或代理人不当行为或是由于保单条款本身不完善所引致超出保险合同的合理期待，当然是合理期待原则可得适用的主体。值得深思的是，被保险人是否应为合理期待原则的适用主体？人身保险合同语境中的被保险人，其人身受到保险合同保障，通常为享有保险金请求权的主体，被保险人虽不直接参与保险合同缔结，但是承受合同订立及约定的法律后果，其对保险保障范围亦可能存在超出保单的正当化的期待的空间，故亦是合理期待原则的适用主体。倘若被保险人的某种期待落入投保人在缔约过程中已获知的不予承保风险范围或者超出投保人可产生的合理期待范围，则难以契合合理性的要求，故被保险人的合理期待空间在一定程度上受到投保人客观可期待范围的制约。此外，不论是普通的投保人抑或是经验丰富的投保人，所面临的附合型合同的挑战是同质的。即便后者能够选择对于自身更有利的保险产品，但同样无法就保险合同的内容与保险人展开充分的磋商，故不宜因投保主体的经验或专业能力不同而区分对待合理期待原则得否适用的问题。

（二）合理期待原则的适用范围

合理期待条款的适用范围主要针对格式化保险合同条款。此类条款通常体现保险人的单方意志，而投保人的意思未能介入其中，故而有必要通过合理期待原则加以平衡。实践中，若保险人能够提供证据证明就相关免责性质的格式条款已对投保人尽到提示说明义务，则相关条款应对投保人发生法律效力，此时投保人若再以对条款含义或法律后果不清楚为由主张自身期待的内容，显然有失偏颇。此外，并非所有保险条款的拟定均排除投保人的意思自治，仍有少部分保险条款系基于投保人的参与磋商。此类条款体现了双方意志，不应适用合理期待原则，如发生争议应探究双方之真意而非满足一方当事人之期待。

（三）期待内容产生的情境

投保人或被保险人的期待之所以要予以保护，本质在于该种期待超出了保险合同本身所设定的风险保障范围但却契合投保保障的正当化期待。主要包括以下若干种情形：一是保单内容之误导。保单条款语意明确清楚并无歧义，但是结构不清或者编排存在陷阱，以至于投保人未能充分了解保单规定的承保范围，客观上产生了超出保单内容的保障预期。二是营销模式之误导。营销模式是影响投保人或被保险人产生合理期待的重要因素之一。保险公司的营销模式可以塑造保单持有者的合理预期。例如，自动售货机式营销、电子营销等模式中，因缺乏保险人或其代理人的面授机制，投保人往往在未经充分考虑或未获知足够信息的情况下订立合同，投保人对于保单的保险范围难以有全面的把握。此时有必要采用合理期待原则，以矫正投保人的信息劣势与减少新型营销模式带来的弊端。三是保险销售人员之误导。保险代理人、保险业务员等有关销售人员作为连接保险人与投保人及被保险人的重要纽带，为了提升销售业绩可能会选择性地提供产品信息或不当说明保险范围，甚至存在误导或者引诱投保。此时，投保人或被保险人对保险合同的认知状况被销售行为所影响，或偏离或超出实际承保范围，故存有依照投保人或被保险人的实际理解与预期来解释保险范围的空间。

（四）期待内容合理性的考察维度

如何判断期待内容之合理性，司法实践尚未形成统一的标准。运用合理期待原则的结果相当于将投保人或被保险人所期待的风险纳入保险范围，为被保险人“创造”出原保单之外的保险金权利，这无异于以司法权重新配置保险人与被保险人之间的权利义务关系。基于此，对于期待内容之合理性的判断标准应当审慎全面。一是考察投保人或被保险人的特性，如经济状况、经验及专业知识等。通常而言，投保人的经济实力越强或对保险行业较为熟悉，就越有能力来保障合同内容接近其“合理期待”。二是考察缔结保险合同的具体过程，主要包括保险消费者的产品信息获取效率与程度。通常而言，如果有律师或保险经纪人协助投保人缔结合同，涉诉后法院将更倾向于从专业理解角度来考察被保险人期待的合理性。而在缔约过程中，保险人对保险合同进行提示说明的程度越高，那么被保险人忽略免责约定所产生的期待就难以被视为合理而得到满足。三是考察保单条款语言措辞与体系架构是否可使得投保人或被保险人准确认知保障范围。保单的条款塑造了被保险人对于保障范围认知的轮廓，因保单措辞晦涩难懂或结构不合理而导致被保险人未能全然认知保障范围所产生的某种期待，若满足客观所见的合理性标准，则值得司法保护。四是考察投保人所缴纳保费的数额。投保人所缴纳的保费与其所获得的保险保障范围存在一定正相关，因此缴纳保费数额的多寡也应被视为判定被保险人期待合理与否的一个重要指标。

三、合理期待原则在保险合同解释中的具体运用

（一）合理期待原则适用位阶的劣后性

按照解释方法论，首先应以文义解释为基础。客观文义解释即按照一般理性人认知的字面含义与意义来解释合同用语，处于首要的适用位阶。若文字除却普通含义之外，还包括专业或技术含义，则须进一步考察整体语境及上下文体系是否明确指出该词语应按照特定的专业内涵去理解，或者双方缔约过程中明知或应知该词语具有与一般理解意义相区别的其他专业含义，或进行专业解释方能符合保险合同订立初衷，等等。若采取前述解释方法仍无法得出确切的结论，即保险条款用语存在含义不明确或多种解释的情况下，法院将按照不利于制定者、有利于非制定者的原则进行解释，即司法实践中普遍运用由《中华人民共和国保险法》第三十条规定所确立的的“疑义解释规则”。反观之，若条款语句措辞不存在歧义解释，则法院亦无从运用疑义解释规则。在不断优化完善的保险格式条款中，保险人采取愈加精密周延的体例结构与条文释义以进一步缩减条款争议的空间，疑义解释原则已难以因应保险交易的纷繁复杂。合理期待原则超越了以文义解释为核心的一系列解释方法，亦不受条款意思歧义与否的限制，这一突破意味着其对于当事人的权利义务影响较大。考虑到合理期待原则的鲜明立场，为平衡维护契约秩序与救济利益遭受严重损害的被保险人之间的冲突，法院应在穷尽其他中立性的解释方法后仍发现严重减损保险相对方的权益，或穷尽前述解释方法仍无法合理准确探究被保险人真意的情况下，方才适用合理期待原则。

（二）合理期待原则适用方式的审慎性

合理期待原则运用过程中，若未妥善把握宽严尺度，则易导致裁判结果上的差异。为防止投保人或被保险人基于获利目的动辄援引该原则主张保险权利，司法实践中应当审慎运用合理期待原则。首先，在确定投保人或被保险人客观合理期待的内容时，法官必须结合具体缔约情境与当事人的言行等确定当事人的期待内容及其合理性，防止投保人或被保险人的期待被异化。其次，作为一种突破保险合同意思自治的解释规则，合理期待原则兼顾处于弱势地位的保险消费群体的朴素认知与心理期待，但其与他种格式条款的解释方法并不是非此即彼的关系，而是共同发挥作用以确定保险合同范围。作为一项劣后适用的事后救济机制，该项解释原则针对保险条款利益失衡或保险人缔约时提示说明义务履行不足等情形所导致的投保人或被保险人劣势，在传统解释方法与疑义解释规则之外对保障保险消费者的合法权益形成有力的补充救济。

综上，合理期待原则作为一种新兴的解释方式，能够发挥对于保险人滥用其制度性优越地位的规制作用，还有助于推动保险人在制定格式化条款时充分考虑利益平衡、重视信息披露与提示说明，同时亦使得附合型保险合同司法规制的法律机理趋于完善，对倡导保险行业的诚信经营与公平交易具有积极意义。